|
Uw naam:
|
* Voorvoegsel:
Voorletters:
(velden met * dient u altijd in te vullen) |
|
Geslacht:
|
Man
Vrouw
* |
|
E-mail adres:
|
* |
|
Adres:
|
* |
|
Postcode:
|
* |
|
Woonplaats:
|
* |
| Provincie : |
*
|
|
Telefoonnummer:
|
* |
|
Eigen websiteadres:
|
link gewenst aan eigen websiteadres
|
|
Overige gewenste opties:
|
link aan uw eigen e-mailadres
|
|
Te vermelden beroep of specialisatie : |
* indien anders
NB: er kan maar één beroep cq. specialisatie ingevuld worden,
meerdere kunnen via informatiepaneel vermeld worden (zie onderstaand)
|
Toevoegen eigen informatiepagina (klik hier voor voorbeeld)
:
|
|
regel 1: Praktijknaam |
|
|
regel 2: Naam |
|
|
regel 3: registraties |
|
|
regel 4: bijzonderheden |
|
regel 5: bijzonderheden
(vanaf regel 5 gratis!) |
|
|
regel 6: bijzonderheden |
|
|
Toevoegen foto en/of logo op informatiepagina: |
Toevoegen foto
en/of logo
|
|
Toevoegen op
andere adressenpagina's
|
|
|
|
Ruimte voor vragen of opmerkingen:
|
|
Ik ontvang een factuur volgens de tarieven zoals op deze website vermeld, en
geef hierbij een machtiging om de kosten voor de vermelding af te schrijven van
IBAN nummer:
BIC nummer (als u een buitenlandse bank heeft):
Op naam van: te:
Als u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
|
|
|
|
Voorwaarden:
|
|
Indien u alles goed heeft ingevuld
en akkoord gaat met de
voorwaarden, druk dan op deze knop, dan worden uw gegevens verzonden.
Ja, ik ben bekend en akkoord met de voorwaarden
|
|
Wanneer u op 'Verzend' klikt zet u een digitale handtekening voor een
overeenkomst; u verklaart u de 'Tarieven en voorwaarden' gelezen te hebben en
akkoord te gaan met de inhoud hiervan.
Deze online aanmeldingsprocedure is goedgekeurd door Gerechtsdeurwaarder
West-Brabant te Zevenbergen en incassobureau Justice in Rotterdam
|